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Universidade Federal de Viçosa
Pró-Reitoria de Gestão de Pessoas

Divisão de Gestão de Pessoas | Serviço de Movimentação e Registro

SOLICITAÇÃO DE AUXÍLIO PRÉ-ESCOLAR

ESTE FORMULÁRIO DEVE SER UTILIZADO EXCLUSIVAMENTE POR SERVIDORES EM PROCESSO DE ADMISSÃO.
OS DEMAIS SERVIDORES DEVEM UTILIZAR A PLATAFORMA SOUGOV.

DADOS DO(A) SERVIDOR(A)

CPF DO(A) SERVIDOR(A)

NOME COMPLETO

Conforme previsto no Decreto nº 977/93, de 10 de novembro de 1993 e na Instrução Normativa nº 12/93-SAF, de 23/12/1993, venho requerer o Auxílio Pré-Escolar do(s) dependente(s) abaixo relacionado(s), tendo em vista que nem eu nem meu/minha cônjuge/companheiro(a) percebemos idêntico benefício em outro órgão ou entidade da administração pública federal, autárquica ou fundacional, visando propiciar a meu dependente atendimento em berçário, maternal ou assemelhados, jardim de infância e pré-escola:

DADOS DO DEPENDENTE

NOME COMPLETO DO DEPENDENTE 1

DATA DE NASCIMENTO (DEP. 1)

NOME COMPLETO DO DEPENDENTE 2 (Opcional)

DATA DE NASCIMENTO (DEP. 2)

NOME COMPLETO DO DEPENDENTE 3 (Opcional)

DATA DE NASCIMENTO (DEP. 3)

DECLARAÇÕES E AUTORIZAÇÕES

Declaro ter conhecimento de que o Auxílio Pré-Escolar:
• Não poderá ser incorporado ao vencimento ou vantagens, para qualquer efeito;
• Não incidirá contribuição do Plano de Seguridade Social - PSS;
• Não é configurado como rendimento tributável.

Autorizo a consignação, em folha de pagamento, das cotas-partes mensais que me couberem no custeio do beneficio, conforme previsto na legislação específica, assumindo o compromisso de comunicar imediatamente à PGP qualquer alteração nas informações ora prestadas, sob pena de suspensão ou cancelamento imediato do beneficio, com o respectivo desconto em folha de pagamento das quantias pagas indevidamente, se assim ocorrer.

REPASSE DE VALORES (GUARDA DO DEPENDENTE)

O(A) servidor(a) é o detentor da guarda do dependente?

SIM, eu sou o detentor(a) da guarda. NÃO (Autorizar repasse a terceiro)

Conforme o que dispõe a Instrução Normativa nº 12/93-SAF, Item 10.1 e considerando que não sou detentor da guarda do(s) dependente(s) relacionado(s) acima, autorizo à Pró-reitoria de Gestão de Pessoas a repassar o valor do Auxílio Pré-Escolar para:

NOME COMPLETO (RECEBEDOR)

CPF (RECEBEDOR)

ENDEREÇO COMPLETO

BANCO E AGÊNCIA

CONTA CORRENTE